Formulaire de demande d’assistance financière/Zakat Informations Personnelles Living Status ETAT MATRIMONIALMarié(e)Divorcé(e)Veuf(ve)Celibataire SEXEMasculinFeminin SITUATION EMPLOISans-emploiSur Aide GouvernementalTravailleur AutonomeSalariéAutres Infos sur le revenuInferieur à $5000Entre $5000 et $9999Entre $10000 et $15000Supérieur à $15000 Type de domicileProprietaireEn LocationAutres Grandeur de domicile1 1/22 1/23 1/24 1/25 1/2 Statut LégalCitoyen(ne) CanadienResident PermanentRefugiéAutres Relevés bancaires SVP attachez vos relevés bancaires des DEUX DERNIERS MOIS (Seules les extentions pdf, jpep, jpg et png sont autorisées) Infos supplémentaires Renseignements additionnels (toute information susceptible de nous aider à mieux évaluer votre demande par ex factures impayées, dépenses courantes etc...): Références (si possible énumerer 2 références avec nom, prénom et leurs coordonnées de contact): Affirmation Solennelle J'accepte J'affirme solennellement que je suis éligible de recevoir la zakat et les renseignements qui figurent dans cette demande sont exacts et complets. Aussi j'autorise le Comité de zakat du centre ICC de proceder à toute verification jugée utile et de contacter les références dans l'evaluation de ma demande.
